疾病概况

乙型病毒性肝炎（viral hepatitis type B，简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一种传染性疾病，临床表现以消化道症状为主（如食欲减退、全身乏力、恶心、呕吐、腹痛、黄疸等），同时伴有全身其他症状，病程迁延，易转为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。

　　●传染源

　　凡是血液中可以检测出乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性者（特别是HBV DNA阳性者），包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝相关肝硬化和肝癌、乙肝病毒携带者，都是传染源。

　　●传播途径

　　HBV主要通过母婴传播（包括宫内传播、产程传播和产后传播）、血液传播（如被HBV污染的血液及血液制品等）、性接触传播（与HBV阳性者发生无保护性性行为）等。

　　●潜伏期

　　潜伏期通常为45～180天，平均60～90天。

　　●易感人群

　　人群对HBV普遍易感。婴幼儿因免疫系统不够完善，感染后极易转为慢性HBV携带者，成年后发生慢性乙肝、肝硬化和肝癌的风险增加。此外，由于某些特殊人群暴露乙肝的风险较高，比如医务人员、经常接触血液的人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男性行为者或有多个性伴侣者、静脉内注射毒品者等，相比于普通人群其感染的风险更高。

流行病学

●国内疾病流行情况

　　我国曾是HBV感染高流行区，1979～1980年和1992年两次全国病毒性血清学调查结果显示，全人群HBsAg流行率分别为8.83%、9.75%，估算我国有将近1.2亿人为HBV 携带者。2006年全国乙肝血清流行病学调查结果显示，中国1～59岁人群HBsAg流行率为7.18%，由高流行区转为中流行区，儿童HBV 感染率明显下降,1～4岁HBsAg流行率为0.96%，5～14岁为2.42%，15～19岁为5.4%，而成人的HBsAg 流行率仍然维持在较高水平。2014年全国1～29岁人群乙肝血清流行病学调查结果显示，1～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg流行率较2006年进一步下降，分别为0.32%，0.49%和4.38%。据推算，目前我国全人群HBsAg流行率约为5%～7%，现有慢性HBV感染者约8,600万。

　　●国际疾病流行情况

　　根据世界卫生组织（WHO）公布的最新数据显示，2019年全球约有慢性HBV感染者2.96亿（2.28亿～4.23亿），约占全球总人数的3.8%。其中，美洲区约500万（300万～1,200万）、欧洲区约1,400万（1,000万～2,200万）、西太平洋区1.16亿（0.95亿～1.42亿）、非洲区8,200万（6,200万～1.15亿）、东地中海区1,800万（1,400万～2,400万）、东南亚区6,000万（4,500万～1.21亿）；非洲区和西太平洋区慢性HBV感染者约占全球总感染者的67%。全球每年新感染人数约为150万人，约有82万人死于乙肝，主要为肝硬化和原发性肝细胞癌。

病原体及致病机理

●病原体特点

　　HBV是一种直径为42nm的有包膜的DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科，由外膜和内核两部分组成。外膜厚27nm，由蛋白质和膜脂质组成，称作HBsAg。HBV主要有adw、ayw、adr和ayr四个血清型，各亚型之间临床症状没有差异，因为拥有共同的决定簇a，针对一种亚型产生的保护作用，也对其它亚型具有保护力。HBV至少有9个基因型（A～I），我国以B型和C型为主。

　　HBV对外界环境抵抗力较强，它对热、低温、干燥、紫外线以及一般浓度的消毒剂都是耐受的。在121℃高压20分钟、100℃干烤1小时、100℃直接煮沸10分钟才可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。

　　● 致病机理

　　HBV主要感染肝脏，虽然在其他器官组织中，也能检测到HBsAg，但没有证据表明HBV在肝细胞以外的其他位置进行复制。多数试验表明，HBV感染并不会直接造成细胞病变，肝细胞损伤是病毒蛋白感染肝细胞过程中产生的细胞免疫损伤。

　　人体感染HBV后可表现为急性肝炎，也可形成慢性肝炎，并可进一步发展为肝硬化和肝癌。乙肝慢性转归的决定因素是感染时的年龄，1岁以内的婴儿感染HBV后近90%的感染者会转为慢性，1～4岁新感染者中，慢性转归的比例为30%～50%，而成人感染后发展为慢性的比例为5%～10%。新生儿出生时感染的病毒会持续存在，主要是由于新生儿对病毒抗原的免疫耐受，而成年人感染后发展为慢性可能与T细胞免疫功能低下有关。

临床特征和诊断

　  ●临床表现

　　按照感染HBV后的疾病进程，临床诊断可以分为HBsAg携带者、急性乙肝、慢性乙肝以及肝硬化、肝癌等。

　　①HBsAg携带者

　　指血清HBsAg阳性＞6个月，血清HBV-DNA可检出，1年内连续随访3次以上（间隔3个月）谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）均在正常范围，且无慢性肝炎的体征如肝掌、蜘蛛痣、脾肿大等。肝组织学检查无明显炎症、坏死和纤维化改变。

　　②急性乙肝

　　近期出现无其他原因可解释的乏力及消化道症状，或伴有尿黄、巩膜及皮肤黄疸；血清HBsAg阳性，ALT和AST升高等；有明确证据表明6个月内曾为HBsAg阴性或者乙肝病毒核心抗体（抗-HBc） IgM阳性1:1000以上或者肝组织学检查符合急性病毒性肝炎改变或者恢复期血清HBsAg阴转，乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）阳转。

　　③慢性乙肝

　　HBV急性感染超过6个月HBsAg仍然阳性或者发现HBsAg阳性超过6个月，血清可检出HBV DNA，ALT持续升高或者反复波动，肝脏组织学检查有慢性病毒性肝炎的病理学改变，可伴有肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等体征，也可有白蛋白降低、白/球比例倒置、胆红素升高、凝血因子异常等。

　　④乙肝相关的肝硬化和肝癌

　　患者有慢性乙肝病史及表现，伴有脾功能亢进，或食管、胃底静脉曲张，或腹水即可诊断为乙肝肝硬化。影像学检查也有肝硬化的表现，肝组织学检查为弥漫性纤维化及假小叶形成。

　　有慢性乙肝病史及表现，影像学、组织学及相关化验均支持肝细胞癌诊断者即可确诊为HBV相关的原发性肝细胞癌。

　　目前尚无可有效清除HBV的药物。最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间是目前慢性乙肝的主要治疗目标。治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

　　●诊断

　　乙肝的临床诊断主要根据流行病学史、临床表现，结合实验室检查进行综合诊断，其中实验室检查主要是对乙肝血清标志物检测。与乙肝相关的抗原和抗体包括HBsAg、抗-HBs、抗-HBc（IgG和IgM）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）和乙肝病毒e抗体（抗-HBe）。在HBV感染的不同阶段，至少会存在上述的一种血清学标志。

　　HBsAg阳性即表明是HBV感染。在新感染的病例中，感染后3～5周内HBsAg是唯一可检测到的血清标志物。抗-HBc则出现于急性HBV感染初期或恢复期，可终生携带。其中，抗-HBc IgM可在急性感染初期检测到，在慢性乙肝病例急性发作期也可检测到。急性或慢性HBV感染者中血清均可以检测出HBeAg，其检出与病毒复制能力直接相关。

　　●自然感染后的免疫力

　　通过自然感染可获得持久免疫。典型表现就是能够检测出抗-HBs和抗-HBc双阳性，且这两种标志物可持续终生。

疫苗免疫预防

●疫苗工艺和种类

　　目前，全球使用的乙肝疫苗均为重组蛋白疫苗。我国现用乙肝疫苗分别采用酿酒酵母、汉逊酵母和中国仓鼠卵巢（CHO）细胞表达系统，在体外表达S蛋白（HBsAg），辅以氢氧化铝佐剂制备而成，主要剂型包括10μg、20μg和60μg。

　　●免疫策略

　　1992 年，我国将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，在全国推行新生儿乙肝疫苗接种工作。2002年，将乙肝疫苗正式纳入计划免疫，对所有适龄儿童免费提供乙肝疫苗，允许收取少量的接种服务费。2005年6月起，全国新生儿乙肝疫苗接种全部免费，不再收取接种服务费。2009～2011年，对1994年1月1日至2001年12月31日出生的未接种或未完成乙肝疫苗全程接种的儿童实施接种补种。2010年，开始实施孕产妇产前HBsAg筛查及阳性母亲所生新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合接种的试点工作。2015年，该项工作在全国范围内普遍实施。

　　●免疫程序

　　乙肝疫苗按“0-1-6月”程序共接种3剂次，第2剂与第1剂间隔1个月，第3剂与第1剂间隔6个月。

　　新生儿接种：

　　第1剂在出生后24小时内接种，第2剂在1月龄时接种，第3剂在6月龄时接种。①重组（酵母）乙肝疫苗：每剂次 10μg，不论产妇乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性或阴性，新生儿均接种10μg的乙肝疫苗。②重组（CHO）乙肝疫苗：每剂次10μg或20μg，HBsAg阴性产妇所生新生儿接种10μg的乙肝疫苗，HBsAg阳性产妇所生新生儿接种20μg的乙肝疫苗。

　　HBsAg阳性产妇所生新生儿，可按医嘱肌肉注射100国际单位HBIG，同时在不同（肢体）部位接种第1剂乙肝疫苗。

　　HBsAg阳性或不详产妇所生新生儿建议在出生后12小时内尽早接种第1剂乙肝疫苗；HBsAg阳性或不详产妇所生新生儿体重<2000g者，也应在出生后尽早接种第1剂乙肝疫苗，并在婴儿满1月龄、2月龄、7月龄时按程序再完成3剂次乙肝疫苗接种。

　　危重症新生儿，如极低出生体重儿（出生体重<1500g者）、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后尽早接种第1剂乙肝疫苗。

　　建议HBsAg阳性产妇所生儿童接种最后一剂乙肝疫苗后1～2个月进行HBsAg和抗-HBs检测。若发现HBsAg阴性、抗-HBs阴性或＜10mIU/ml，可再按程序免费接种3剂次乙肝疫苗。

　　补种原则：若出生24小时内未及时接种，应尽早接种。对于未完成全程免疫程序者，需尽早补种，补齐未接种剂次。第2剂与第1剂间隔应不小于28天，第3剂与第2剂间隔应不小于60天，第3剂与第1剂间隔不小于4个月。

其他防控措施

1. 病人管理：HBV感染者无需采取特别的隔离措施，只需采取防止暴露于血液及体液的通用防范性措施，如对血液或感染性体液污染了的器具进行随时消毒。

　　2. 切断传播途径：加强采供血机构和血液制品生产单位管理、医源性感染控制、以及对理发、美容、修脚等有可能发生经血传播乙肝的公共场所的消毒管理等。

　　3.暴露后预防：如发生经皮肤（例如针刺）或粘膜接触可能含HBV的血液后，及时采取暴露后预防措施，包括HBIG和乙肝疫苗接种。